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委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于XX 年 XX月 XX日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止
委托人签字：XXX 受委托人签字：XXX
年 月 日 年 月 日
注意：
1、委托人因不能亲自来 XXXXX医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】
XX妇幼保健院：
本人XXX由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：XXX的《出生医学证明》，现委托XXX 同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：
身份证号码：
委托人：
委托日期：
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