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______人民法院
监视居住执行通知书
（ ） 刑 字第 号
______公安局：
本院于决定对被告人______采取了监视居住的强制措施。监视居住的期限为______个月，自______年______月______日至______ 年______月 ______日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院________庭。
附：监视居住决定书一份。
____年____月____日
（院印）
案由<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
监视居住期限
个月
被告人
姓名
性别
出生日期
年 月 日
出生地
工作单位
住址
备注：
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