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自诉人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）
被告人……（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）
案由：……
诉讼请求：
1．追究刑事责任
2．要求民事赔偿
事实与理由……（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）
证据和证据来源，证人姓名和住所：……
此致
________人民法院
自诉人：________
代书人：________
____年___月___日
附：本诉状副本____份
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