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立协议人：________、________（名称）（下称甲、乙方）
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________
甲方：________（名称）（公章） 乙方：________（名称）（公章）
法定代表人：姓名、职务（私章） 法定代表人：姓名、职务（私章）
______年____月___日
此致
________人民法院
异议人：__________（名称）
________年______月______日
附：1．本异议书副本____份；
2．书证____件；
3．证人证言_____件；
4．证人的姓名、职业、住址。
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