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附带民事诉讼原告人<?xml:namespace prefix = o ns = 'urn:schemas-microsoft-com:office:office' />
附带民事诉讼被告人
诉 讼 请 求
事 实 与 理 由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附：本诉状副本______份
附带民事诉讼原告人：____
______年______月______日
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