“请农民兄弟姐妹评计生活动”评议问卷

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　　供县、乡(镇)、村育龄群众填写

　　1、个人信息

　　1.1 性别：1-男2-女

　　1.2 年龄：1-18-24岁 2-25-35岁 3-36-49岁 4-50岁以上

　　2、满意度

　　2.1 请您给计划生育工作整体情况和各项具体工作给予评价

　　1-满意 2-基本满意 3-不满意

　　2.11 对计划生育整体工作的评价

　　2.12 对计划生育依法行政工作的评价

　　2.13 对计划生育宣传教育工作的评价

　　2.14 对计划生育技术服务工作的评价

　　2.15 对计划生育部门工作人员工作态度及工作作风的评价

　　3、政务公开

　　3.1 您居住的村子是否有村务公开栏

　　1-有2-没有3-不清楚

　　3.2 您是否知道本村以下情况

　　1-知道2-不知道3-不清楚

　　3.21 计划外生育费交纳情况

　　3.22 村里的党员、干部及子女、亲属实行计划生育的情况

　　3.23 享受农村计划生育家庭奖励扶助制度的对象

　　3.24 计划生育监督举报电话号码

　　4、技术服务

　　4.1 去年以来，您或您的家人有没有接受过计划生育手术

　　1-有 2-没有(跳答4.3)

　　4.2 做计划生育手术，自己有没有花钱

　　1-自己花钱了 2-自己没有花钱

　　4.3 您平时是否使用避孕药具

　　1-使用2-没有使用(跳答4.5)

　　4.4 这些避孕药具是否是计划生育部门免费提供

　　1-是计划生育部门免费提供的 2-不是免费的，自己要花钱

　　4.5 您对计划生育的手术和药具服务满意吗?

　　1 -满意 2-基本满意3-不满意

　　5、文明执法

　　5.1 据您所知，在本村有没有下列情况发生

　　1-有 2-没有

　　5.11 有人因违反计划生育条例被打骂

　　5.12 有人因违反计划生育条例被关押

　　5.13 有人因违反计划生育条例家里财物被没收或损害

　　5.14 有人去计划生育部门办事被刁难

　　5.15 计划生育部门拒绝提供合理的服务

　　5.16 计划生育部门乱罚款、乱收费

　　5.17 有人被强制做计划生育手术

　　5.18 有人违反计划生育条例却没被处罚

　　6、流动人口

　　6.1 您最近两年有没有外出打工

　　1-有 2-没有

　　6.2 外出打工前有没有办理《流动人口婚育证明》

　　1-办理了 2-没有办理(跳答6.4)

　　6.3 办理《流动人口婚育证明》时有没有收办正费

　　1-收费了 2-没有收费

　　6.4 外出打工前有没有签计划生育合同

　　1-签合同了 2-没有签合同(跳答6.6)

　　6.5 签合同时有没有交保证金或押金

　　1-交了保证金 2-没有交保证金

　　6.6 在外地打工时，户籍地计划生育部门有没有要求您定期寄回孕检证明

　　1-要求寄回孕检证明 2-没有要求寄回孕检证明

　　6.7 在外地打工时，户籍地计划生育部门有没有要求您定期回本地做孕检

　　1-要求 2-没有要求

　　6.8 在外地打工时，户籍地计划生育部门能否落实计划生育奖励优惠政策

　　1-可以落实 2-没有落实

　　6.9 在外出打工前，户籍地计划生育部门有没有人指导您如何节育避孕

　　1-有人指导 2-没人指导

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