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委托人：
身份证号：
受委托人：姓名： 工作单位：
身份证号：
姓名： 工作单位：
身份证号：
现委托上列受委托人在
一案中，作为我方调解诉讼代理人。
代理人： 的代理权限为：
代理人： 的代理权限为：
委托人：
年 月 日
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