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甲方（服务机构）：
地址：
联系电话：
监督电话：
乙方（自费出国留学申请人）： 乙方法定代理人：
身份证号码： 身份证号码：
住址： 住址：
联系地址： 联系地址：
联系方式： 联系方式：
甲乙双方本着自愿、平等、诚信的原则，就乙方接受甲方提供有关自费出国留学中介服务事宜，经协商，达成如下协议，以共同遵守。
一、 服务内容
1、甲方向乙方提供留学前往国家的教育概况、院校、院系、专业的信息，供乙方参考。提供相应的咨询建议，最终由乙方决定留学方案。
2、乙方根据自身条件，决定申请赴 （国家） （院校中文名称）/ / （院校外文名称）留学，就读 专业或专业方向，并愿/否（ ）接受上述院校其他院系调剂，就读 （请选择：高中、语言、预科、职业教育、大专文凭、学士学位、研究生文凭、硕士学位填写）课程，自愿接受甲方提供涉及上述自费出国留学的中介服务。
3、甲方在乙方获取签证或入境批准文件时，指导乙方进行出国留学的前期预备工作。
4、甲方向乙方先容留学前往国家或地区的留学政策和签证政策，指导乙方进行申请签证预备，协助乙方办理签证或入境批准文件。
5、甲方告知乙方办理入学申请的结果。
6、甲方指导乙方办理公证和办理护照（不包括异地户籍）。
7、甲方代为乙方办理入学申请手续。
二、 甲方责任
1、向乙方告知甲方的从业资格情况。
2、按照中华人民共和国法律、法规和本合同约定，为乙方提供自费出国留学中介服务。
3、如实介绍乙方前往国家或地区的留学政策、签证政策和申请留学院校的基本情况、入学要求等相关留学信息，同时应揭示这些信息的阶段性和有限性，并承诺不做虚假陈述。
4、在符合申请留学院校退费划定的条件下，甲方应协助乙方向申请留学院校办理退费手续。
5、对乙方缴付的中介服务用度，根据本合同《特别告知》第六条第二步项划定，开具相应的收据或发票。
6、按照本合同商定，按时完成所应提供的中介服务内容。
7、根据各国使（领）馆的要求，可以由甲方负责送签证申请材料的，甲方收到乙方符合签证要求的全部签证申请材料后，在十个工作日内向相关使（领）馆递交签证申请材料。如乙方前往国家或地区的使（领）馆关于递交签证申请材料有特别要求办理。
8、拟定乙方委托的留学申请在 年 月 日前取得申请留学院校的申请结果。如到期不能完成（包括校方签发的录取通知书内容与乙方申请的院系或专业或专业方向有异），本合同即告终止，甲方向乙方全额退还已缴付的中介服务费。甲方发生的本钱用度，由甲方承担。同时，提请乙方重新确认是否继承申请，如继承申请，须重新签订《上海市自费出国留学中介服务合同》。
三、 乙方责任
1、乙方如未能获得留学前往国家或地区签证或入境批准文件，或者已获签证或入境批准文件而抛却前往该国已申请留学院校学习，均由乙方自行负责向该院校提出退费申请，要求该院校按划定退还膏火、杂费等用度。
2、在留学申请办理过程中，如乙方前往国家或地区使（领）馆要求乙方进行口试，乙方应按使（领）馆要求，按时到使（领）馆口试。
3、在留学申请办理过程中，乙方应在甲方的指导下，自行将申请留学院校报名费、膏火、杂费等用度按时足额汇往院校指定的银行帐号。
乙方应在本合同签订后 天内把入学申请所需材料交给甲方，并遵守本合同《特别告知》中第六条第3项划定。如乙方不能如期提供入学申请所需材料，因此而造成的损失由乙方承担。
4、配合甲方工作，切实遵从甲方的工作进程铺排。
5、确认本合同委托事项，并按本合同商定按时向甲方缴付中介服务费。
四、 缴费规定
1、甲方缴付出国留学中介服务费合计为人民币（大写）
元（其中人民币（大写） 元是入学申请中介服务费，人民币（大写） 元是签证申请中介服务费）。
2、乙方应按以下付款方式中第 种方式向甲方缴付上述款项：
第一种：乙方在本合同签署之日向甲方缴付全部中介服务费计人民币（大写）
元；
第二种：乙方在本合同签署之日向甲方缴付入学申请中介服务费人民币（写）
元；
乙方在获得申请留学院校录取通知书当天，向甲方缴付签证申请中介服务费人民币（大写） 元；
3、中介服务费缴费方式为现金或银行汇款，如乙方采用银行汇款方式，甲方的开户银行是 ，
帐号是 。
4、乙方必须自行承担在留学申请办理过程中发生的其他费用（如院校报名费、护照工本费、公证费、翻译费、体检费、签证费、银行手续费及汇费、机票款、保险费、院校学费、杂费、接机费、住宿费等）。上述费用由乙方自行向有关机构缴付，缴费标准和缴费方式以相关收费机构对乙方的要求为准。
五、 退费规定
1、如发生以下情形之一，甲方向乙方全额退还以缴付的中介服务费，本合同中止：
（1） 未能为乙方申请获得前往国家或地区留学申请院校的录取通知书；
（2）方已履行本合同中约定的责任，由于甲方未履行本合同中约定的责任，致使乙方的出国留学目的无法实现。
2、如发生以下情形之一，则乙方已缴付的中介服务费扣除人民币（大写）
元，余额退还，本合同终止：
（1） 乙方被前往国使（领）馆拒签（本合同第五条第4项第（3）-（5）点所述的三种情况除外）；
（2） 在本合同有效期内，因我国或前往国家或地区留学政策或签证政策的改变，导致本合同无法履行。
3、 乙方因自身原因，在本合同签署后，单方面要求解除本合同，则根据本合同实际履行的阶段，乙方已缴付的中介服务费按以下办法处理：
（1） 乙方被前往国使（领）馆拒签（本合同第五条第4项第（3）-（5）点所述的三种情况除外）；
（2） 申请留学院校已向乙方签发了录取通知书（包括校方根据申请人自身条件，签发有条件的录取通知书），乙方尚未向甲方提供办理签证申请所需材料，乙方单方面要求解除本合同，则入学申请中介费不安退还，签证申请中介服务费扣除60%，余额退还，本合同终止。
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