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申请人：_________性别：________年龄：________籍贯：__________工作单位：__________住址：____________
请求事项：_______________________________________________________________________________________________________
事实和理由：_____________________________________________________________________________________________________
此致
______行政机关名称
附：物证_______份
书证_______份
证人证言___份
申请人：__________
____年____月____日
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