“请流动人口农民工评计生活动”评议问卷

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　　供流动人口农民工育龄群众填写

　　1、个人信息

　　1.1 性别：1-男2-女

　　1.2 年龄： 1-18-24岁 2-25-35岁 3-36-49岁 4-50岁以上

　　1.3 您的户籍地是 省(区、市)

　　2、满意度

　　2.1 请您给现居住地的计划生育工作整体情况和各项具体工作给予评价

　　1-满意 2-基本满意 3-不满意

　　2.11 对计划生育整体工作的评价

　　2.12 对计划生育依法行政工作的评价

　　2.13 对计划生育宣传教育工作的评价

　　2.14 对计划生育技术服务工作的评价

　　2.15 对计划生育部门工作人员工作态度及工作作风的评价

　　3、政务公开

　　3.1 您现居住地是否有政务公开栏

　　1-有2-没有(跳答2.3)

　　3.2 您看到的政务公开栏中是否有计划生育政策法规的内容

　　1-有2-没有3-不清楚

　　3.3 您是否知道现居住地附近的计划生育技术服务机构

　　1-知道2-不知道

　　3.4 您是否知道符合条件可以享受国家规定的免费的计划生育技术服务项目

　　1-知道2-不知道

　　3.5 您是否知道计划生育监督举报电话的号码

　　1-知道2-不知道

　　4、技术服务

　　4.1 去年以来，您或您的家人有没有接受过计划生育手术

　　1-有 2-没有(跳答4.3)

　　4.2 您在做计划生育手术时，自己有没有花钱

　　1-自己没有花钱 2- 自己花钱了

　　4.3 您平时是否使用避孕药具

　　1-使用2-没有使用(跳答4.5)

　　4.4 这些避孕药具是否是计划生育部门免费提供

　　1-是免费提供的 2-不是免费提供的，自己要花钱

　　4.5 您对现居住地的计划生育技术服务满意吗

　　1-满意 2-基本满意 3-不满意

　　4.6 外出打工前，您是否做过计划生育手术

　　1-做过 2-没有做过

　　5、文明执法

　　5.1 户籍地的计划生育部门是否定期与您联系

　　1-定期联系 2-不定期联系 3-从未联系

　　5.2 户籍地的计划生育部门是否帮助您在户籍地的家人解决实际困难

　　1-帮助解决过 2没有帮助解决过

　　5.3 据您所知，在现居住地有没有下列情况发生

　　1-有2-没有

　　5.31 有人去计划生育部门办事被刁难

　　5.32 计划生育部门拒绝提供服务

　　5.33 计划生育部门乱罚款、乱收费

　　5.34 有人被强制做计划生育手术

　　5.35 有人违反计划生育条例却没被处罚

　　6、管理措施

　　6.1 您外出打工有多长时间了

　　1-1-3年 2-3-5年 3-5年以上

　　6.2 外出打工前有没有办理《流动人口婚育证明》

　　1-办理了 2-没有办理(跳答6.4)

　　6.3 办理《流动人口婚育证明》时有没有收办正费

　　1-收费了 2-没有收费

　　6.4 外出打工时有没有签计划生育合同

　　1-签合同了 2-没有签合同(跳答6.6)

　　6.5 签合同时有没有交保证金或押金

　　1-交了保证金2-没有交保证金

　　6.6 户籍地的计划生育部门有没有要求您定期寄回孕检证明

　　1-要求寄回孕检证明2-没有要求寄回孕检证明

　　6.7 户籍地的计划生育部门有没有要求您定期回户籍地做孕检

　　1-有 2-没有

　　6.8 现居住地的计划生育部门是否给您进行孕检并提供证明

　　1-是 2-否

　　6.9 现居住地的计划生育部门为您孕检时是否收费

　　1-收费了 2-没有收费

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