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收入证明切结书

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切结人(即债务人): __________,缘切结人依「中华民国银行公会会员办理消费金融案件债务协商机制」规定向全体无担保债权银行(以下简称债权银行)申请债务协商.因协商需要,切结人须向债权银行证明切结人收入.惟因切结人无法提出经债权银行认可之其他第三人出具或记载之收入证明,切结人特此声明切结人之收入之相关事项如下:
截至本切结书载明之日期为止:
一,切结人之工作或收入来源为:
二,工作或收入来源地点为:
三,切结人每月收入为新台币:___________元 (切结人每月收入为全年总收入除以十二个月.如切结人收入不固定者,可以本切结书载明之日前三个月平均收入填报).
四,切结人保证上述声明事项均无不实,如有虚伪,隐匿声明事项之情事者,切结人愿负一切法律责任,且任一债权银行均有权拒绝与切结人为债务协商或解除任何协商协议.
此致
全体无担保债权银行
切结人:_____________________
身分证字号:_____________________
中华民国 ______________年 _________月________日

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