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申请人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮编、联系电话，如申请人是法人单位的，应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮编、联系电话）
被申请人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮编、联系电话，如申请人是法人单位的，应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮编、联系电话）
申请人与被申请人因纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由、和请求如下：
一、事实和理由
二、调解请求
此致
调解委员会
申请人：
年月日
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